27 Luglio 2021 - Ultimo aggiornamento il: 27 Luglio 2021 alle 21:58:00

Una corsia di ospedale - archivio
Una corsia di ospedale - archivio

I l Servizio sanitario nazionale italiano, pur nelle sue contraddizioni, come dimostra l’ultimo studio di Demoskopika basato sull’IPS (Indice di Performance Sanitaria), è tra i pochi universalistici rimasti al mondo. Questo studio raggruppa le venti regioni d’Italia in tre cluster a seconda del punteggio ottenuto:

  • Regioni “sane”, di cui fanno parte Trentino Alto Adige, Emilia Romagna, Veneto, Umbria, Marche, Toscana, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte.
  • Regioni “influenzate”, in cui sono comprese Valle D’Aosta, Molise, Lazio, Liguria, Basilicata e Puglia
  • Regioni “malate”, cioè quelle caratterizzate da inefficienza sanitaria come Abruzzo, Sardegna, Sicilia, Campania, Calabria.

Da questa suddivisione emerge una chiara disparità tra l’offerta sanitaria erogata nel Nord del Paese e quella erogata al Sud ed è per questo che necessario cercare nuove forme di governo ed organizzazione in risposta alle dinamiche demografiche ed epidemiologiche che caratterizzano questo momento storico. Già oggi oltre il 22% della popolazione italiana ha più di 65 anni e nell’arco dei prossimi 5 anni questa quota raggiungerà il 25% della popolazione (Istat, 2018). Le implicazioni per la salute sono evidenti. Lo scenario epidemiologico, infatti, è caratterizzato da ampie fasce della popolazione affetta da più patologie croniche e correlate a disabilità fisica e psichica.

I dati Istat mostrano come il 48% delle persone anziane hanno tre o più condizioni croniche. Grazie anche alle innovazioni tecnologiche le persone cercano dalla medicina non solo il ristabilimento delle proprie condizioni di salute, ma anche un invecchiamento attivo che tenga il più possibile lontani dalla disabilità e soprattutto dalla solitudine. In questo scenario, la domanda di salute cresce in senso quantitativo e qualitativo generando pressione sulle finanze dei sistemi sanitari pubblici. Questa pressione aumenta per via della crescente disponibilità di soluzioni che l’innovazione tecnologica offre sia per affrontare le condizioni acute che per gestire, per lunghi tratti della vita, le condizioni di multi-cronicità e di disabilità.

Farmaci innovativi (terapie geniche, immunoterapie, ecc.), dispositivi medici (es. quelli impiantabili), apparecchiature diagnostiche di avanguardia, robotica per la chirurgia, sistemi di monitoraggio a distanza, ecc. offrono enormi opportunità per la diagnosi, la cura e la riabilitazione, con il solo limite del costo. L’universalità del Ssn italiano se da un lato deve essere considerato un grande successo del welfare nazionale, dall’altro è evidentemente “sofferente”. Soffre di iniquità di accesso a livello territoriale e tra classi sociali e di grande variabilità nelle performance dei sistemi regionali.

Le differenze, purtroppo, sono presenti tra regione e regione così come tra azienda ed azienda; la variabilità nell’efficacia delle cure, oggi registrata accuratamente dal Piano Nazionale Esiti, restituisce un panorama in cui le performance sono a macchia di leopardo ed Il Mezzogiorno sconta un’aspettativa di vita più bassa rispetto alle Regioni del Centro e del Nord. Dopo aver agito massicciamente con la strategia dei piani di rientro e attraverso il contenimento delle spese per i “fattori della produzione” (es. blocco del turn over per il personale, tetti di spesa per la farmaceutica e i dispositivi medici, spending review), le uniche opportunità di ulteriore efficientamento e di “riequilibrio” del Ssn sembrano poter provenire da una decisa revisione dei modi di combinare i fattori produttivi, attraverso una trasformazione profonda nella gestione dei processi e delle informazioni, dei modelli organizzativi e sperimentando soluzioni di “governo” istituzionale innovative.

Anche se apparentemente molto diverso, il mondo dell’industria ha trovato nella formula “Industria 4.0” il suo percorso di innovazione all’indomani della dura crisi economica del primo decennio del nuovo millennio e potrebbe offrire qualche significativo spunto per individuare le soluzioni innovative in grado di trasformare i sistemi sanitari in un momento drammatico, nel quale la pandemia ha messo a nudo definitivamente la crisi amministrativa che dura da trent’anni: scarsa semplificazione e snellezza amministrativa; poca digitalizzazione intelligente; regolamenti di organizzazione che vengono verniciati di modernità ma sono come quelli degli anni settanta; rapporti con l’utenza ed i cittadini senza chiarezza e con scarsa efficacia; organizzazione del lavoro pubblico che viaggia su di una dimensione quasi opposta alle esigenze della società contemporanea. In che modo le tecnologie abilitanti che caratterizzano la quarta rivoluzione industriale (digitalizzazione, robotica, big data e intelligenza artificiale, la realtà “aumentata”, la produzione “additiva” delle stampanti 3D, ecc.) potranno impattare sulla sanità del futuro? La cosiddetta Sanità 4.0 potrà effettivamente contribuire a “salvare” i sistemi sanitari dal problema della sostenibilità, o ne accelererà la scomparsa? L’uso delle tecnologie digitali, e le relative trasformazioni sui servizi “alla salute”, promuoveranno la crescita dell’occupazione o accelereranno la “distruzione” di posti di lavoro? Quali saranno le implicazioni per il rapporto tra medico e paziente e, in generale, quali saranno le ricadute per la dignità dei malati e delle persone? Ma soprattutto, la digitalizzazione fornirà indistintamente a tutti le possibilità di cura che sembrano essere promesse dall’uso della nuova tecnologia? Queste domande nascondono, in realtà, un dilemma che non riguarda solo il settore della salute, ma che riguarda il futuro della nostra società a seguito della trasformazione digitale in corso.

QUALE IMPATTO DELLA RIVOLUZIONE DIGITALE: LA PERCEZIONE DEI MANAGER SANITARI
Per chi opera all’interno delle organizzazioni sanitarie non sembra poi così difficile immaginare le implicazioni della digitalizzazione e della diffusione delle altre tecnologie abilitanti sui processi di diagnosi, cura e riabilitazione. La consapevolezza diffusa è che la tecnologia digitale, l’uso della robotica, la big data analytics, rappresentino per gli individui e la società degli strumenti estremamente potenti. L’uomo percepisce la tecnologia come qualcosa che interagisce direttamente con le proprie abilità incrementando la propria capacità e forza rispetto al mondo circostante.

L’innovazione tecnologica di questi anni – secondo i manager sanitari – rappresenta quindi una grande opportunità ma anche una sfida per la società, e il richiamo alla responsabilità per coloro che detengono le “chiavi” di accesso all’innovazione è una preoccupazione generalizzata. Partendo da questo scenario, e considerando il mondo della sanità, la domanda fondamentale è se e come questa dinamica tecnologica possa impattare sui nostri modelli di erogazione dei servizi sanitari. Molto più importante è

avere degli elementi per “selezionare” le innovazioni tecnologiche in grado di generare reale “valore” per gli individui e la collettività in uno scenario che comunque è fatto di risorse scarse.

POSSIBILI SOLUZIONI PER LA SANITÀ 4.0: UNO SGUARDO (CRITICO) AL FUTURO
L’innovazione certamente fa intravedere delle enormi opportunità per l’umanità stessa e per la salute e il benessere degli individui ma, nonostante tutto, si accompagna a dilemmi etici che hanno risvolti drammatici. La paura della “selezione della specie”, per via dell’utilizzo indiscriminato del genetic testing; la possibilità di essere curati non più da umani, ma da macchine o robot che agiscono in autonomia o che sono al massimo “supervisionati” da un medico, avvicina sempre più una prospettiva alla quale forse non eravamo preparati. La sensazione che si diffonde, di conseguenza, è quella dello stupore, ovvero il comprendere che il futuro è già iniziato e che l’innovazione ha ritmi tali da non permettere una adeguata metabolizzazione delle implicazioni da parte di vaste fasce della società.

È altrettanto vero, però, che quelle che in paesi come gli Stati Uniti sono realtà più prossime, sembrano in Italia ancora molto lontane per motivi che, in questo scenario, sembrano addirittura banali. Il ritardo negli investimenti sull’informatizzazione e la digitalizzazione nelle organizzazioni del Servizio sanitario nazionale sono palesi. L’architettura di base per percorrere le linee di sviluppo sopra identificate, ovvero il fascicolo sanitario elettronico, è una infrastruttura disponibile in modo molto differenziato sul territorio nazionale. La possibilità di integrare dati da piattaforme diverse, di aziende sanitarie diverse e da flussi diversi (schede di dimissione ospedaliera, flussi ambulatoriali, farmaceutica, ecc.) in alcuni contesti è pressoché impossibile e, comunque, conosce ancora enormi ostacoli per via della normativa sulla privacy. In tutto questo, immaginare di integrare i dati del fascicolo sanitario elettronico con i dati raccolti dal paziente (o sul paziente) con altre modalità (per esempio il cardiofrequenzimetro che utilizziamo quando facciamo dello sport, o le tracce che lasciamo giornalmente attraverso internet o i social media) e archiviare tutto in un unico immenso database (o in un sistema integrato grazie ad una blockchain), appare molto lontano. Per altri versi, invece, tocchiamo con mano il futuro.

Le applicazioni della robotica e della produzione additiva (3d-printing), ad esempio, sono già diffuse e presenti nei nostri ospedali e nelle strutture di riabilitazione. È quindi bene guardare al futuro, alzare la testa e capire cosa c’è oltre l’orizzonte. Per questo, però, sarebbe necessaria una alfabetizzazione diffusa sui temi del digitale per costruire una cultura diffusa indispensabile per l’adozione consapevole delle innovazioni che giungono in modo sempre più repentino. La trasformazione digitale, in buona sostanza, è ritenuta positiva se garantisce queste condizioni:

Box 1
Il decalogo del “valore” dell’innovazione tecnologica (intelligenza artificiale)
1. Giova sempre all’umanità
2. Opera con trasparenza ed onestà
3. Non trasgredisce la privacy
4. Riduce le disuguaglianze
5. Non sovverte i valori della democrazia
6. Potenzia il lavoro umano
7. Educa
8. Considera le conseguenze etiche delle proprie azioni
9. Non reca danno
10. Risolve i problemi più urgenti dell’umanità
Fonte: The Times Online, 5 Marzo 2018

BREVI CONCLUSIONI
La medicina e i sistemi sanitari rappresentano uno dei principali campi di applicazione di molte innovazioni. Nella storia della medicina, a fianco delle innovazioni che nascono specificatamente in risposta ad un bisogno di salute, o collaterale ad esso, ne esistono molte altre che risultano dall’applicazione di soluzioni sperimentate altrove. Un tratto comune delle innovazioni della così detta Sanità 4.0 è proprio il locus della loro genesi. La digitalizzazione, la robotica e le applicazioni dell’intelligenza artificiale nella sanità sono in qualche modo un effetto di innovazioni che provengono da mondi industriali in cui gli utilizzi sono solo indirettamente impattanti sulle persone.

Appare evidente come la vera sfida della sanità 4.0 non è quella dello sviluppo delle soluzioni tecnologiche che si susseguono infatti con una dinamica spesso inattesa e turbolenta. Più complesse e articolate sono le questioni relative (i) all’implementazione di queste soluzioni nell’ambito di sistemi organizzativi e contesti culturali spesso non pronti ad accoglierle e (ii) le implicazioni etiche valoriali che ne derivano.

Questi elementi, rendono il modello della Sanità 4.0 particolarmente meritevole di attenzione e dovrebbero stimolare un dibattito sulla necessità di rispondere alla crescente domanda di salute dei cittadini in un contesto di revisione del finanziamento del Servizio Sanitario che comporta una profonda revisione dei modelli organizzativi per un uso più efficace delle risorse.

Appendice:
Il presente difficile la pandemia Covid-19
La salute degli abitanti non può prescindere dal tenere uniti i due aspetti della salute e del sociale, base fondante del nuovo stile di una medicina di iniziativa intesa come il passaggio da un’offerta di servizi passiva e non coordinata ad un’assistenza integrata in cui ogni soggetto coinvolto svolga il proprio ruolo senza sovrapposizioni, garantendo ai cittadini interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio per la salute. Il fenomeno epidemico (COVID-19), che ci impone il ripensamento del modello organizzativo del S.S.N., ha evidenziato molte crepe significative rispetto a questo assunto ed una generale fragilità gestionale:

1) – Evidente sotto finanziamento del sistema pressoché cronico, che nel tempo, attraverso tagli lineari, soprattutto al sud ha ridotto dell’osso il personale, talvolta sminuita la qualità dei servizi sanitari e non (rispetto alla media europea – 1,5% / 2,00% PIL investita in sanità).
2) – Investimenti in edilizia ospedaliera fermi o inadeguati per anni e ciò a fronte di strutture ospedaliere, anche di grande rilievo, realizzate o prima o appena dopo la seconda guerra mondiale con un’articolazione strutturale (layout) e impiantistica assolutamente inadeguati.
3) – Eccesso di personale amministrativo per la gestione di procedimenti che, facilmente, potrebbero essere uniformati, semplificati ed automatizzati (dato nativamente digitale, cartella clinica, FSEdossier sanitario, sistema documentale dematerializzato, piani terapeutici, ricette ripetibili, ecc…)
4) – Un disastroso sfasamento tra domanda di personale medico specialistico da parte dei S.S.R. e l’offerta e della formazione Universitaria quantitativamente tragicamente inadeguata. Anche se in modo meno drammatico il fenomeno si ripropone per le professioni sanitarie.
5) – Servizi territoriali disomogenei e spesso (soprattutto al Sud, ma non solo) poco strutturati. Il Medico di Medicina Generale che in molte realtà opera ancora, troppo spesso, da “solista”, mentre sappiamo quanto sia importante la medicina associata, con un minimo di dotazione di strumentazione diagnostica, in grado di dare risposta ai bisogni di primo livello. Tutto ciò con grande aggravio di costi (fino +30-40%) gestionali, organizzativi ed inefficienze evidenti e inevitabili nei percorsi di cura.

Qualche ipotesi di lavoro:
il Servizio Sanitario Nazionale è unico e non può dipendere dai singoli investimenti regionali per le programmazioni sul futuro. Importante a riguardo è la regia centrale.

1) – In primo luogo va investito su strutture sanitarie ospedaliere ed extra assolutamente nuove, anche come concezione d’uso layout e assetto impiantistico.

2) – Sul territorio è emersa con tutta evidenza la carenza di strutture cosiddette “intermedie” per pazienti post o sub acuti, dopo la dimissione ospedaliera, che sono un cuscinetto vitale tra ospedale – RSA e/o domicilio che consentono tra l’atro un uso appropriato dell’ospedale, un efficiente utilizzo dei posti letto ed un funzionamento più fluido dell’intero sistema ospedaliero con ricadute importanti sul funzionamento dell’attività di Pronto Soccorso.

3) – Bisogna investire subito in un grande piano per i processi di digitalizzazione abbandonando i vecchi schemi: a) – Per creare un unico sistema informativo gestionale nazionale (MMG, contabilità, personale, prestazioni erogate in regime ospedaliero, prestazioni erogate in regime territoriale, pagamenti); b) – per la definizione di standard dei portali delle Aziende Sanitarie che consenta ai cittadini ed alle imprese di avere un’amministrazione moderna, trasparente e tracciabile, ovvero nativamente digitale; oggi siamo una amministrazione pubblica analogica (molto) e digitale (poco): il mix è la peggiore sciagura che ci possa capitare.

Continua a girare molta carta con le “marche da bollo” anziché rendere uniforme e digitale la modulistica dell’intera procedura ed il relativo pagamento; c) – per definire standard che consentano ai sistemi informatici clinici di dialogare tra loro e rendere più efficienti le reti ospedaliere e reale la presa in carico del paziente, dalla prevenzione alla fase acuta, alla riabilitazione e/o fase cronica; d) – per la definizione di standard che consenta ai sistemi informatici clinici di dialogare tra loro e rendere più efficienti le reti ospedaliere e reale la presa in carico del paziente, dalla prevenzione alla fase acuta, alla riabilitazione e/o fase cronica. 4) – In materia territoriale la crisi dovrebbe essere una buona occasione: a) – Per separare definitivamente i budget di ospedali (44%) e territorio (51% + 5% per la prevenzione) dando forza al “Distretto”; b) – per imporre con forza l’associazionismo medico ed aprire tante Case della Salute o Unità Complesse di Cure Primarie (dove eseguire e dare una spinta decisiva, con le dovute risorse umane, all’assistenza domiciliare, molto evoluta nei Paesi del Nord Europa che hanno affrontato meglio di noi la pandemia).

5) – I dipartimenti di prevenzione, le strutture di igiene pubblica, la medicina del Lavoro, gli SPISAL, vanno visti come una moderna “spina dorsale” del sistema a tutela della salute pubblica nelle varie dimensioni della vita e dell’organizzazione sociale, utili per le epidemie, ma anche per governare i fattori ambientali e ogni altro aspetto complesso della società contemporanea.

6) – La ricerca. Mai come in questo momento è apparso in tutta evidenza il ruolo sociale della ricerca. Vuoi di farmaci efficaci per le cure del COVID-19, vuoi per la ricerca del vaccino evidenziando, qualora ce ne fosse bisogno, il ruolo determinante nello sconfiggere le grandi epidemie. Vi è quindi, la necessità che il sistema Italia faccia massa critica (ISS, CNR, IRCCS, Ospedali Universitari, ecc…) e, anche nell’ipotesi auspicabile di finanziamenti più corposi, non si disperda in tanti piccoli rivoli ma si concentri su un numero limitato di progetti, in sintonia con la programmazione sanitaria nazionale e le grandi linee di indirizzo europee.

 

Enzo Chilelli
Unitelma La Sapienza

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