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La Questione sanitaria meridionale, un sistema di scelte collegate fra loro

Corsia di ospedale

Uno studio pubblicato sullo “European Journal of Health Economics”, predisposto con lo scopo di comprendere la mortalità nelle prime fasi della pandemia, ha confermato la presenza di una differenza notevole nella spesa per le residenze per anziani tra Nord e Sud. La spesa in RSA per ogni ultra-65enne residente delle regioni del Nord è doppia rispetto a quelle del Centro e quattro volte più alta rispetto a quelle del Sud. Le regioni del Sud spendono in media quattro volte di meno rispetto a quelle del Nord in servizi sanitari residenziali per anziani. E, più in generale, la distribuzione sul territorio nazionale delle RSA, le residenze sanitarie per anziani entrate nell’occhio del ciclone nei momenti peggiori della prima e seconda ondata Covid, sembra più legata alle risorse a disposizione delle Regioni e a fattori di mercato del lavoro femminile che ai reali bisogni degli anziani. La spesa è inversamente correlata al bisogno di salute degli anziani.

In Calabria, dove l’aspettativa di vita in salute a 65 anni è poco superiore ai tre anni, si ha una spesa per servizi sanitari residenziali pari a un terzo della media nazionale; specularmente, la provincia di Bolzano, che ha un’aspettativa di vita in buona salute tra le più alte d’Italia, spende 5 volte più della media. Sin dalle fasi iniziali della pandemia, i Presidenti di Regione hanno guadagnato il centro del dibattito pubblico contraddistinguendosi per una varietà di risposte politiche alla crisi in atto. Nel contempo, almeno nelle sue fasi iniziali, ha suscitato viva preoccupazione il fatto che la pandemia potesse raggiungere le regioni meridionali. Se, infatti, i sistemi sanitari regionali del Nord, generalmente riconosciuti come più efficienti, stavano rispondendo così male alla crisi sanitaria, si temeva quello che sarebbe potuto succedere quando il contagio avesse raggiunto le regioni del Sud, da decenni tacciate di inefficienza in ambito sanitario. Per finire, la crisi in corso ha messo in luce il rapporto complesso tra regioni e Stato nell’ambito della politica sanitaria: alle decisioni autonome delle singole regioni, si sono opposte le esigenze di coordinamento dello Stato, nel tentativo di superare la polifonia dei 21 sistemi sanitari regionali e creare una strategia coerente di risposta alla pandemia.

Il recente XXXV congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia è stato largamente dedicato a valutare le differenze geografiche nella salute in Italia, fornendo un compendio di dati epidemiologici storici e attuali su queste differenze nella esposizione ai fattori di rischio per la salute (fumo, alcool, sedentarietà, rischi ambientali, rischi da lavoro…), nella mortalità e nella malattia (cardiovascolare, tumori, salute mentale), e nell’uso dei servizi sanitari. La consistente crescita della spesa sanitaria registrata tra il 2019 e il 2020, causa principalmente il Covid, registra una forte differenziazione a livello regionale. Valle d’Aosta, Emilia Romagna e Bolzano hanno mostrato tassi di incremento superiori al 9 per cento, Friuli-Venezia Giulia e Calabria intorno al 2 per cento, il Molise un decremento dell’8,4 per cento. I piani di rientro hanno caratterizzato la situazione economico-finanziaria di molte regioni, già nel 2006 Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Sicilia e Sardegna li hanno predisposti, nel 2009 s’è aggiunta la Calabria, l’anno seguente anche Piemonte e Puglia.

Tutto ciò ha inciso e continua ad incidere notevolmente sulle performance. Lo studio ha inteso analizzare i dati di mortalità secondo le generazioni di nascita e le relative aspettativa di vita. I risultati confermano l’impressionante diminuzione del rischio di morire (che riguarda tutte le voci nosologiche eccetto i tumori) tra gli italiani e in tutte le regioni da una generazione di nascita a quella successiva in entrambi i generi, conseguenza del miglioramento delle condizioni di vita e delle cure sanitarie. Il risultato inedito riguarda le variazioni nelle differenze tra le diverse regioni: una notevole convergenza nel rischio di morte tra le regioni del Nord a maggiore mortalità e quelle del Sud a minore mortalità, un andamento che nelle ultime generazioni di nascita non si interrompe portando ad invertire l’ordine delle differenze a sfavore del Mezzogiorno. E questo risultato si ripete in modo enfatizzato in molte importanti malattie che causano la morte, e lascia prevedere un allargamento delle disuguaglianze nel rischio di morte a sfavore del Sud nelle prossime generazioni. Si sta verificando nel Mezzogiorno un’epidemia nell’esposizione ai principali fattori di rischio per la salute e nell’inefficacia delle cure che possono prevenire la morte, un’epidemia che sta incominciando a manifestare i suoi primi effetti nel rischio di morte delle più giovani generazioni. La questione sanitaria è diventata la vera, drammatica e nuova questione meridionale poiché è dal diritto alla salute e alle cure che passa la verifica fondamentale della tenuta democratica. L’audizione della Corte dei Conti presso la Commissione parlamentare per il federalismo fiscale, avvenuta in previsione degli investimenti previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza, piega ogni resistenza sin qui opposta dalle regioni più ricche alle richieste di un serio riequilibrio delle risorse e di una vera modifica dei criteri sui trasferimenti statali. Nonostante il percorso di graduale avvicinamento ai livelli essenziali, il sistema sanitario non è in grado di garantire su tutto il territorio nazionale un’assistenza uniforme, per quantità e qualità.

Gli indici di valutazione dei LEA, secondo la vecchia e la nuova disciplina, ne sono una testimonianza. La magistratura contabile ha riconosciuto che “Per le Regioni è da considerare che la gestione sanitaria assorbe la parte preponderante delle risorse e le correlative entrate confluiscono nel Fondo sanitario nazionale da ripartire in base a criteri Un sistema di scelte collegate fra loro volti ad assicurare il livello delle prestazioni essenziali, rimettendo gli ulteriori interventi ad uno sforzo finanziario aggiuntivo. I servizi sanitari hanno un impatto rilevante sulle risorse pubbliche e sul bilancio regionale con un’incidenza della spesa sanitaria pari a circa l’80% di quella complessiva per la quasi totalità delle Regioni e un considerevole peso sulla determinazione del valore pro capite”. La spesa sanitaria corrente pro capite in Campania è inferiore di 103 euro rispetto a quanto tocca ad un cittadino del Piemonte; di 174 euro rispetto ad un residente nel Lazio; di 204 euro rispetto ad un cittadino dell’Emilia Romagna; di 247 euro rispetto ad un ligure. Per questo la Corte invoca un cambio di passo: “Le risorse provenienti dal Pnrr costituiscono un’occasione unica per un impegnativo ridisegno del sistema sanitario, che dovrebbe intervenire in particolare sullo sviluppo infrastrutturale, che rappresenta l’area più critica di differenziazione tra le Regioni”. Purtroppo negli anni dell’austerità si sono fatti tagli importanti sugli investimenti pubblici di ogni tipo e anche in su quelli in sanità.

Ma se i criteri del fondo nazionale di riparto continuano a favorire i territori che possono vantare servizi e attività già esistenti ed efficienti, per l’altra parte del paese, il Sud, sembra destinato a non raggiungere mai il Nord a cui stato concesso un piede di vantaggio. La salute è la sesta e ultima missione di cui parla il Piano. I propositi sono ambiziosi: un efficace miglioramento del Sistema Sanitario Nazionale per rendere le strutture più moderne, digitali e inclusive, garantendo equità di accesso alle cure, rafforzando la prevenzione e i servizi sul territorio, promuovendo la ricerca. Lo stanziamento non è pero strabiliante: 7,5 miliardi di euro sui 222 circa del totale previsto per il Pnrr più il Fondo complementare; una quota quindi che non supera il 3,3% della disponibilità totale: 4 sulla casa come primo luogo di cura, assistenza domiciliare e telemedicina; 2 su case della comunità e presa in carico della persona; 1 su rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (Ospedali di Comunità); 0,5 su salute, ambiente e clima. Lodevole il focus sulla prevenzione e sull’assistenza a casa, importantissima per una popolazione sempre più anziana; ma poco o niente vi è sulle strutture ospedaliere i cui interventi di modernizzazione, efficientamento e riqualificazione restano tutte a carico del Bilancio dello Stato, e cioè di quella fonte di finanziamento che è stata progressivamente ridotta nel tempo. Il tema della disponibilità di risorse finanziarie è quindi determinante e sarebbe auspicabile un ripensamento sui i 30 miliardi di euro del Mes rifiutati ai tempi dei Governi Conte primo e secondo La necessità di utilizzare al meglio risorse scarse, la complessità organizzativa e gestionale dei servizi, il ruolo cruciale delle persone nello svolgimento di questi servizi, l’impatto dell’innovazione tecnologica sono tutti elementi che rimandano a una cultura economica. Il crollo della natalità corrisponde a un forte e progressivo invecchiamento della popolazione. Una popolazione più anziana è una popolazione più fragile e più debole, e necessita di maggiori interventi e sostegni non solo economici ma anche sanitari.

Gli scenari di invecchiamento progressivo avrebbero suggerito un’adeguata preparazione e programmazione che purtroppo non vi sono state. La medicina del territorio e preventiva deve svolgere, un ruolo strategico, ed operare con interventi di primo livello volti ad evitare quanto più è possibile l’ospedalizzazione dell’anziano. Una popolazione anziana richiede interventi di riabilitazione che incrocerà sempre di più biotecnologie, robotica e innovazione in generale. Non sarà possibile farsi trovare impreparati come è avvenuto con il Covid 19. Non farsi trovare impreparati comporta grandi investimenti ma anche una flessibilità organizzativa che è difficile per le strutture complesse specie se pubbliche. Bisogna essere capaci di raddoppiare o triplicare in poco tempo le terapie intensive, ad esempio, e questo lo si fa con la disponibilità di macchinari ma soprattutto con la disponibilità di personale qualificato oggi grandemente insufficiente. La disponibilità di medici e personale sanitario sarà una delle grandi sfide del futuro. Queste considerazioni ci portano a riflettere sull’offerta sanitaria, costituita da ospedali non moderni e in gran parte inadeguati che richiede ingentissimi investimenti in strutture ma anche in capitale umano. La scarsità storica di risorse pubbliche a disposizione evoca inevitabilmente il tema dei capitali privati nei sistemi sanitari.

Un ragionamento da riprendere e sviluppare è quello relativo a quali siano le aree di sanità su cui ha senso l’intervento dei privati e quali no. Al riguardo si incrociano questioni fondamentali quali: l’efficienza delle prestazioni e della spesa pubblica necessaria per averle, l’equità di accesso alle cure, la possibilità delle strutture pubbliche di potersi organizzare con la stessa flessibilità ed efficienza di quelle private, liberandosi da pastoie burocratiche e sindacali ormai insopportabili. Ma anche i temi dell’innovazione tecnologica, delle biotecnologie, della ricerca applicata alla salute ci chiedono di rileggere il rapporto tra pubblico e privato, tra Stato e mercato nella riorganizzazione futura dei sistemi sanitari. Tra regioni e Stato. Quando si imposta una strategia di rinascita, l’elemento fondamentale è costituito dalla capacità di pensare per sistemi e governare per progetti. Utilizzare le risorse applicando un pensiero sistemico. Fare un sistema di scelte che siano collegate fra loro e per farlo serve lo strumento federativo dei poteri delle regioni meridionali che noi proponiamo.

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